Afdeling/district
Naam organisatie
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer(s)
E-mail(s)
Contactpersoon
Commerciële organisatie? * JaNee
Datum
Naam van evenement
Tijd aanvang
Tijd einde
Aard van hulpverlening
Aantal deelnemers
Soort deelnemers (kinderen, volwassenen, ouderen ....)
Vergunning aangevraagd? * JaNee
EHBO ruimte aanwezig * JaNee
Stromend water aanwezig * JaNee
Elektriciteit aanwezig * JaNee
Arts aanwezig? * JaNee
Zo ja, naam arts:
Tel. nr.
Zijn er hulpposten nodig?
Zo ja, hoeveel?
Zijn er vervoersmiddelen nodig? * JaNee
Zo ja, welke?
Soort vervoer
Hoeveelheid
Aard van eventueel te verwachten letsel:
Zijn er verhoogde risico elementen aanwezig? * JaNee
Zijn er tijdens dit evenement ook andere hulpverleningsinstanties actief? JaNee
Wie draagt er zorg voor de coördinatie tijdens de inzet van de hulpverlening?
E-mail
Datum aanvraag
2 + 2 = ? Bewijs a.u.b. dat u een mens bent door de volgende vergelijking op te lossen. *
